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復印病歷委托書范本三篇

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  復印,詞匯名稱,指翻印,對原件復制印刷種類的一種泛稱。下面是www.cpdzhw.icu小學作文網小編整理的復印病歷委托書范本(三篇),供大家參考!

  復印病歷委托書范本三篇

  復印病歷委托書范本一

  委托人姓名: 身份證號碼:

  受委托人姓名 與委托人關系: 身份證號碼:

  委托代辦事項權限:

  代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

  復印用途:

  □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日復印病歷委托書范本復印病歷委托書范本。

  委托人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。

  委托人簽名: (簽字手印) 受委托人簽名: (簽字手印)

  年 月 日

  (附 雙方身份證及關系證明復印件)

  復印病歷委托書范本二

  委托人(患者本人) :

  有效證件號碼:

  性別 年齡 聯系電話:受托人:

  有效證件號碼:性別年齡 聯系電話:與患者關系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

  本人于 年 月 日因病住院復印病歷委托書范本文章復印病歷委托書范本出自http://www.gkstk.com/article/wk-78500001584343.html,轉載請保留此鏈接!。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷, 全權代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:

  □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:

  本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:

  受托人簽名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關系證明復印件)

  復印病歷委托書范本三

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯系電話:

  有效證件號碼: 住址: 與患者關系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字復印病歷委托書范本合同范本。

  委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

  受托人簽名: (手印) 年 月 日

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